膝痹（膝关节骨性关节炎）诊疗方案
（2018）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（1）初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。
（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。
（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。
（4）X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。
（5）查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹相鉴别。
2.西医诊断标准：参照美国风湿病学会骨关节炎分类标准及2005年中华医学会风湿病学分会骨关节炎诊断及治疗指南。
2.1 骨关节炎诊断标准
（1）多见于中老年。
（2）多累及负重关节，如膝、髋、踝、脊柱等。
（3）累及的关节隐痛，活动或劳累后加重，休息后能减轻；或进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转，或有关节腔积液，后期关节肿胀增大，活动受限、畸形，但无强直。
（4）X线证实为退行性关节炎。
2.2 膝骨关节炎分类标准
2.2.1 膝骨关节炎分类标准（1986年）
（1）临床标准
①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。
②有骨擦音。
③晨僵≤30分钟。
④年龄≥38岁。
⑤有骨性膨大。
符合①②③④或①②⑤或①④⑤者，可诊断膝骨关节炎。
（2）临床﹢放射学标准
①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。
②X线片示缘骨赘形成。
③关节液检查符合骨关节炎。
④年龄≥40岁。
⑤晨僵≤30分钟。
⑥有骨摩擦音。
符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者，可诊断膝骨关节炎。
2.3 骨关节炎放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）
0级：正常。
Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。
Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。
Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。
Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
2.4 骨关节炎功能分级
Ⅰ级：可作各种活动。
Ⅱ级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍可从事正常活动。
Ⅲ级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。
Ⅳ级：卧床或坐轮椅，生活不能自理。
（二）证候诊断
1.寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；或伴腰膝酸软，四肢乏力；或纳食欠佳，大便溏薄，小便清长。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。
2.湿热阻络证：关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热。发热，口渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
3.肾虚血瘀证：关节疼痛，痛有定处，痛处拒按，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软，或伴肢体麻木，或头晕耳鸣，舌质暗，或舌下瘀点，脉沉细或细涩。
二、治疗方案
（一）1.针灸疗法
（1）体针：根据病情辨证循经取穴或局部取穴。
（2）灸法：根据病情辨证采用温针灸、直接灸或间接灸法等，也可选用多功能艾灸仪治疗。
（3）其他：根据患者病情，可行穴位注射、火针疗法。
2.其他疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如拔罐等。可配合电针治疗。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1.寒湿痹阻证
治法：散寒除湿，温经活络。
中药汤剂：乌头汤合桂枝附子汤，或痹证2号方加减。淡附片先煎10g，桂枝10g，苍术15g，独活10g，生黄芪15g，当归10g，白芍10g，威灵仙15g，细辛3g，木瓜20g，全蝎6g，炙甘草5g。
加减：若关节肿胀有积液，加白芥子配桂枝，上肢痛甚加片姜黄15g；下肢痛甚，加川牛膝15g；关节疼痛屈伸不利加伸筋草15g、千年健15g、透骨草15g；颈项痛加羌活10g、葛根10g；腰背痛加蜈蚣2条、地龙10g、僵蚕10g。
可配合红外线治疗仪照射治疗。院内制剂：风湿痹痛膏。
2.湿热阻络证
治法：清热除湿，通络止痛。
中药汤剂：四妙汤加味，或痹证1号方加减。苍术10g，炒黄柏10g，川牛膝10g，生薏米20g，防风10g，防己10g，地龙10g，威灵仙15g，忍冬藤30g，连翘10g，桑枝10g，豨莶草10g，鸡血藤10g，秦艽10g，生黄芪10g，红花10g。
加减：若关节肿胀有积液，加白芥子配地龙10g、水蛭6g；下肢浮肿，加车前草15g、泽泻10g、接骨木15g、土茯苓20g；关节疼痛、屈伸不利，加伸筋草15g、千年健15g。
3.肾虚血瘀证
治法：补肾壮骨，活血通络。
方药：补肾通络方加减。熟地20g，仙灵脾10g，狗脊10g，续断15g，骨碎补15g、怀牛膝15g、杜仲15g、鸡血藤20g、白芥子10g、地龙20g、土鳖虫10g、全蝎6g、威灵仙15g、独活10g。
院内制剂：风湿痹痛膏，通痹胶囊。可配合红外线治疗仪照射治疗
（三）西药治疗
根据《骨关节炎诊断及治疗指南》规范应用非甾体抗炎药、硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因、玻璃酸钠等药物。合并重症骨质疏松应积极治疗等。
（四）康复训练
针对不同关节的功能障碍选择适宜的康复训练方法。
（五）骨外科治疗
药物及保守疗效不佳、关节功能严重受限者，可行膝关节置换术；关节严重活动障碍，或有骨片脱落者，可行关节镜下关节冲洗、关节镜下关节清理术等。
（六）饮食起居调摄
忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。